Para nuestro país, junto a los desafíos de un modelo de desarrollo distinto que impacte favorablemente en las determinantes sociales de la salud, aparecen como urgentes varias transformaciones de nuestro sistema sanitario, tal como ha quedado demostrado ante la pandemia que estamos sufriendo. Sobre todo si comprendemos que, dentro del modelo de redes integradas de salud, el rol de la APS está fundamentalmente orientado a la mantención de la salud, comprendida como el bienestar integral de las personas en las diversas etapas de su ciclo vital, por sobre la actividad curativa.

Por una parte, se deben fortalecer las competencias y capacidades del Ministerio de Salud, MINSAL,  en vigilancia e inteligencia sanitaria, para ello habrá que repensar los roles de las Subsecretarias actualmente existentes y las Secretarias regionales Ministeriales, SEREMIS, a fin de lograr comprender los diversos elementos que determinan o influyen en la dinámica sanitaria de los territorios e implementar políticas flexibles y pertinentes a dicha realidad.

No podemos asegurar que no viviremos otra pandemia, por ello es necesario plantearse la existencia de un consejo nacional de salud que reúna a los ministerios sociales, el de Interior y Hacienda, junto a actores sociales claves, a objeto de mejorar la gobernanza para la conducción efectiva, frente a hechos coyunturales como una pandemia. Este consejo se debería replicar en cada región, articulando municipios, salud y desarrollo regional. Una especie de Oficina nacional de Emergencia, ONEMI,  de la Salud Publica. Tanto la comisión de salud de la Asociación Chilena de Municipalidades, AChM , como otros organismos del área comparten esta idea.

Chile estaba orgulloso de sus resultados en salud, pero la pandemia puso en evidencia nuestras actuales debilidades, que se están traduciendo en muchas muertes que pudimos haber evitado.

La falta de niveles descentralizados en Salud es un impedimento para introducir mejoras reales que reflejen la realidad epidemiológica de cada una de nuestras comunidades en cada municipio a lo largo y ancho de nuestro país. La mirada centralizada impide a los municipios tener atribuciones y disponer de los recursos para poder definir e implementar políticas en salud que respondan con eficacia y celeridad a las necesidades de la población El empoderamiento ciudadano y de poder local, fundamentales en la construcción de políticas públicas y en el diseño de sistemas y servicios de salud, es actualmente nula, ya que al ser consultivos como todas las instancias que hasta ahora se han creado, no logran los cambios deseados y tienden a la decepción.

Otras tareas relevantes en el corto y mediano plazo serán: disminuir la brecha médica y de especialistas, que día a día refleja la insatisfacción de la comunidad en la salud pública en general; avanzar hacia el desarrollo del modelo de salud primaria, otorgando una verdadera descentralización de la APS ; trabajar y demandar la integración en red asistencial, eliminando el rol subsidiario de la APS en función del ambiente hospitalario ; propiciar que la APS tenga las competencias para determinar la operacionalidad de la red, siendo “el fundamento del sistema de salud” y no el filtro y rebote del nivel  hospitalario siempre congestionado y saturado.

Redes centralizadas institucionales v/s activos comunitarios para la salud

La pandemia ha sido fuente de tensiones y oportunidades, que han permitido recobrar naturalmente algunos de los sentidos básicos en el rol de la APS y su arraigo en la dinámica comunitaria; es así como en muchas comunas se han observado estrategias de respuesta comunitaria expresadas en ollas comunes, contención barrial a familias contagiadas, espacios de articulación sobre iniciativas de protección, etc.

Así, mientras la respuesta sanitaria institucional es de amplia hegemonía hospitalaria, con mensajes de sensibilización como el “Quédate en casa” imposibles de implementar en territorios de mayor precariedad, los protagonistas del cuidado de la salud se han organizado y desplegado sus proprios recursos para el autocuidado.

En tales contextos, han existido respuestas municipales que si bien han encontrado insuficiente soporte en la red asistencial, han puesto en valor los activos comunitarios para fortalecer sus recursos y red en el afrontamiento de la pandemia; es así como, conversatorios educativos con la comunidad, articulación con dirigentes de base para ejercicios artesanales de trazabilidad, comunicación oportuna ante el riesgo a través de redes sociales comunitarias, acciones focalizadas de testeo en ollas comunes y espacios visibilizados como riesgosos por parte de agentes comunitarios, se constituyeron como iniciativas locales tempranas que favorecieron una repuesta comunal pertinente a la diversidad de realidades donde los lineamientos de la autoridad central fueron insuficientes.

La importancia de implementar Tics y nuevos desarrollos tecnológicos

La pandemia nos ha de impulsar a desarrollar innovaciones en gestión de la salud, en especial en la APS. Debemos buscar utilizar de mejor manera los recursos disponibles, específicamente las Tics, donde un uso correcto puede garantizar una mayor participación comunitaria, acceso universal, Gobernanza municipal, cumplimiento de metas, compromisos y desafíos internacionales. Se debe optimizar el uso de Tics en APS para entregar algunos servicios de manera virtual.

Actualmente la oferta de salud es insuficiente para toda la población, por ello la implementación de innovaciones ancladas en tecnologías de la información que pueda ser usada desde Smartphone, puede contribuir a ampliar la cobertura de prestaciones y oferta de servicios a un mayor número de usuarios, desde un enfoque de atención integral y de calidad, entregando múltiples herramientas para el cuidado de la comunidad y facilitando además la tarea a los funcionarios y funcionarias de la APS, en la medida que se reconozca, valide y protocolice su utilización.

Se hace necesario desarrollar e implementar un modelo de gestión de usos de Tics en APS, con la perspectiva de mejorar la cobertura y la calidad de la atención. El uso de las Tics  permitiría, entre otras cosas: fortalecer la atención primaria de salud dentro del marco de la estrategia de acceso y cobertura universal; evitar contagios de cualquier índole disminuyendo los flujos presenciales de atención en salud; ampliar la oferta de servicios y prestaciones de salud para toda la población de manera virtual; mejorar la calidad de atención y satisfacción usuaria ; contribuir al empoderamiento de la comunidad a través de las Tics, asegurando su participación en la planificación, diseño, implementación y evaluación de las políticas públicas para salud; fortalecer la participación y el trabajo conjunto entre la comunidad y los gobiernos locales para mejorar la atención primaria; trabajar coordinadamente con los equipos de educación y salud Municipal para prevención de enfermedades en las comunidades escolares.

Financiamiento para la APS

En otras columnas en que nos hemos referido a la crisis del financiamiento municipal, hemos señalado la diferencia que se produce entre el per cápita recibido por los municipios para la APS y el costo real de la canasta de salud municipal. Este déficit se ha incrementado en medio de la pandemia, a pesar de la inyección de recursos que ha realizado el nivel central.

Como se sabe, es necesario mantener el fortalecimiento de los equipos de APS que, por la prolongación de la epidemia, se necesitará mayores recursos para la atención de pacientes crónicos, que es una de las poblaciones más expuestas en caso de contraer el COVID-19. Esto refuerza la idea de una atención integral, colocando a disposición de estos usuarios, la batería de procedimientos que se usa regularmente, algunos de los cuales habían quedado suspendidos al inicio de la pandemia. A modo de ejemplo; se debe innovar en estrategias de contacto y entrega de medicamentos.

El propio Colegio Médico, COLMED,  ha planteado que de manera urgente los recursos entregados a través del Programa de Resolutividad de la APS (PRAPS) puedan ser usados de manera más flexible para reorientarlos en el enfrentamiento de la pandemia. Al igual que los municipios, el COLMED ha concordado en la necesidad de aumentar en $2000 el financiamiento per-cápita actual, lo que implicaría recursos adicionales por 28.000 millones de pesos al mes, y aproximadamente 200.000 millones hasta diciembre de 2020 (U$1 igual a  $720 chilenos  aprox.).  Esto porque se deberá usar recursos normales para enfrentar la crisis y luego asumir el costo sanitario de lo que se está dejando de hacer. Tal como han señalado diversos organismos, recomendamos utilizar algún indexador que pueda corregir la desigualdad entre comunas, en relación a la dispersión geográfica de población a igual de aquellas que poseen mayormente población de pueblos originaria.  

Durante estos meses el trabajo de APS ha aumentado en terreno. Si bien los usuarios han bajado en la asistencia a los centros de salud debido al confinamiento, las atenciones de los equipos de salud a domicilio han aumentado. Así también la entrega de PNAC y fármacos en domicilio, junto a ello las visitas epidemiológicas, lo que ha significado un aumento de costos. Adicionalmente, la insuficiente respuesta sanitaria en periodos peak de contagio, ha obligado a los Centros de atención primaria, ha desarrollar estrategias adicionales para la contención de los contagios y sus resultados más graves (implementación de salas de observación prehospitalarias, dispositivos pata testeo y trazabilidad, etc.), los que dejan a la vista una brecha de financiamiento para su sustentabilidad en el tiempo.

Del mismo modo, se ha ampliado el seguimiento y monitoreo de los usuarios a través de distintos canales de comunicación y asistencia en terreno.

Por otra parte, considerando el nulo aporte que han mostrado los seguros privados, parece haber más evidencia sobre la necesidad de, conjuntamente con aumentar el gasto público en salud, lograr la unificación de todos los aportes en un solo fondo, que sustente un plan de salud universal y la instalación de un modelo compartido de atención basado en la APS para toda la población chilena. La comisión de Salud de la AChM ha señalado que “La cobertura de la Atención Primaria de Salud para su población beneficiaria a cargo, es cada día mayor, y los municipios han logrado a pesar del escaso presupuesto, grandes resultados, pero la brecha del costo asistencial, versus el valor per cápita, es cada día más sentida por los municipios que aportan altos porcentajes de sus recursos propios para dar cumplimiento a la demanda de salud ciudadana”. Agregando que “Nuestros inscritos cada día tienen mayores expectativas de resolutividad desde la APS situación que se complejiza con la falta de médicos y especialistas en todo el sistema de salud pública, lo que afecta en forma directa a APSM, ya que la derivación de los pacientes que esperan solución a los problemas más complejos de salud, continúa en espera de solución, producto de la brecha medica en Chile”.

Seguridad y cuidado para los y las trabajadores/as de la salud 

Es indispensable entregar seguridad a los trabajadores y trabajadoras como primer punto de abordaje en la pandemia, de ello dependerá la posibilidad de llevar adelante todas las demás estrategias. Compartimos lo que señala el COLMED y las organizaciones de funcionarios y funcionarias de la salud. El síndrome de burnout, la enfermedad y muerte ya están aquejando a los funcionarios del sector lo cual empeora aún más la situación de las organizaciones. Éstas están conformadas por personas qué son trabajadores con una situación contractual, con un sueldo insuficiente muchas veces y con miedo de perder la vida o sufrir secuelas en el cumplimiento de su deber y más todavía sienten que el Estado también tiene un deber que cumplir con ellos.

Por eso, es indispensable tomar medidas concretas que aseguren la disponibilidad inmediata de los elementos de protección no sólo para el personal clínico sino para todos y todas especialmente cuando se trata de salir a terreno. Se debe prever la seguridad para los trabajadores y sus familias en caso de enfermedad, así como el cuidado actual y futuro emocional y psicológico de funcionarios y funcionarias APS. 

Los CESFAM han  reorganizado sus procesos de atención, reordenando sus espacios físicos entre consultas respiratorias y no respiratorias, generando sistemas de turnos cada 7 o 14 días de sus funcionarios para prevenir contagios masivos, implementando el teletrabajo y la telemedicina, despachando medicamentos a domicilio y manteniendo la atención presencial en pacientes crónicos descompensados, morbilidades espontáneas y otras prestaciones de alta prioridad como ecografía obstétrica o urgencias odontológicas

Los equipos han demostrado una gran capacidad de resiliencia e innovación para dar continuidad en la atención a su población a cargo, manteniendo las funciones esenciales de la APS. En este sentido, es necesario que el MINSAL suspenda para el año 2020 la exigibilidad del cumplimiento de las Metas Sanitarias e Índice de Actividad de la APS, sin que esto signifique una merma en los presupuestos de los CESFAM ni en las remuneraciones de los trabajadores.

Vaya por cierto nuestro reconocimiento en este a todos los trabajadores y trabajadoras de la Salud de nuestro país, en especial para quienes se desempeñan en el nivel municipal.

En síntesis, la experiencia ante esta pandemia, está señalando lo esencial de varios aspectos. Por una parte, la capacidad de los gobiernos de conducir una respuesta rápida y eficaz. Entendemos que para esto aporta sustantivamente la fortaleza institucional con que el país cuente en materias de salud pública. Como experiencia, ha quedado claro que el componente de la gobernanza es vital, en especial en su relación con la APS a objeto de potenciar la capacidad de actuar en los territorios identificando y conteniendo a la comunidad y reconociendo como recursos sus propias respuestas. El COVID-19 ha venido a desnudar y dejar expuesta la profundidad de las desigualdades sociales, que se expresan en la relevancia de las determinantes sociales de la salud. Hemos visto también lo gravitante de los soportes materiales básicos que ofrece el Estado y la sociedad a sus grupos más vulnerados, a objeto de que puedan soportar cuarentenas prolongadas y efectivas. Significativo ha sido la capacidad asociativa y voluntad de las personas para actuar organizada, disciplinada y solidariamente, con sentido de bien común. Esperamos que esto sea un activo que pueda mantenerse en el tiempo puesto que la dura crisis económica que estamos viviendo y que seguramente se prolongará, requerirá de toda la solidaridad, acompañamiento, redes de apoyo y vínculos comunitarios.

Sobre el autor y la autora de este artículo:

Iván Borcoski González, Licenciado en geografía Universidad de Chile, con estudios de Maestría en Políticas Públicas y Territorio por la Universidad Alberto Hurtado. Autor de libro “Las huellas del futuro: apuntes municipales para una nueva constitución”. Ha sido Concejal por dos periodos en la comuna de El Bosque  y  Secretario Ejecutivo de la Asociación Chilena de Municipalidades. AChM.

Susana Schwrzenberg Díaz, Técnico en Administración Pública, Diplomada en  “Emergencias” y con diversos cursos para enfrentar catástrofes naturales  dictados por la  ONEMI. Ha sido trabajadora municipal por más de 20 años, desempeñándose actualmente en el área de planificación de la Ilustre Municipalidad de El Bosque.

*Fotografías de la nota: 

• https://chile.as.com/
• https://www.uc.cl/
• https://www.elmundo.es